Zorgverzekeraars zijn in de Zorgverzekeringswet (Zvw) aangewezen als de ‘doelmatige, klantgerichte regisseurs van de zorg’. Met verschillende instrumenten proberen zorgverzekeraars aan deze regisseursrol handen en voeten te geven. Een van die instrumenten is het machtigingsvereiste, dat opgenomen kan worden in de zorgverzekeringspolis. Het machtigingsvereiste houdt in dat verzekerden voorafgaand aan de zorglevering toestemming moeten krijgen van de zorgverzekeraar voor de vergoeding van bepaalde behandelingen, geneesmiddelen of hulpmiddelen dan wel voor de toegang tot bepaalde (typen van) zorgaanbieders. Blijft toestemming uit, dan wordt de desbetreffende zorg niet vergoed. Is het machtigingsinstrument voor zorgverzekeraars van toegevoegde waarde?

Wat mag een zorgverzekeraar toetsen bij een machtigingsverzoek?

Welke zorg ‘verzekerd’ is en dus voor vergoeding binnen de zorgverzekering in aanmerking komt, is geregeld in de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving. Daarbij is van belang dat de vraag op welke zorg de individuele verzekerde, gezien zijn zorgbehoefte, aangewezen is, alleen op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord mag worden (art. 14 Zvw).

In de Zvw is geen definitie van ‘zorginhoudelijke criteria’ gegeven. Uit de parlementaire geschiedenis volgt slechts dat ‘zorginhoudelijke criteria’ een breder begrip is dan ‘medisch-inhoudelijke criteria’. Hoewel de medisch-inhoudelijke criteria volgens de minister veelal bepalend zullen zijn bij het vaststellen van de zorgbehoefte, kunnen ook andere zorggebonden elementen een rol spelen. Een voorbeeld is het oordeel van een verpleegkundige over de thuissituatie van een patiënt bij de vraag of de patiënt het best thuis of in een revalidatie-instelling kan revalideren.

Het hof Arnhem-Leeuwarden heeft in 2018 geoordeeld dat een zorgverzekeraar bij de beoordeling van een machtigingsaanvraag mag meewegen of de zorgaanbieder die de zorg gaat verlenen op de fraudelijst van de zorgverzekeraar staat. Naar mijn mening is dit oordeel van het hof onjuist. Het hof stelt namelijk eerst medisch-inhoudelijke criteria gelijk aan zorginhoudelijke criteria en stelt daarna dat deze volgens de minister ‘veelal’ bepalend zijn bij de bepaling van de zorgbehoefte. Dat laat de ruimte om ook andere, niet zorggebonden elementen bij de beoordeling te betrekken. Naar mijn oordeel volgt zowel uit de wettekst (zorginhoudelijke criteria) als de toelichting daarop (veelal medisch-inhoudelijke elementen, maar eventueel ook andere zorggebonden elementen) dat er geen ruimte bestaat om bij de vaststelling van de zorgbehoefte niet-zorggebonden elementen te betrekken.

Alleen een machtigingsvereiste bij zorg geleverd door niet-gecontracteerde aanbieders, mag dat?

Zorgverzekeraars hebben de vrijheid om het machtigingsvereiste alleen op te nemen voor bepaalde vormen van zorg aangeboden door niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Van een onrechtmatig onderscheid tussen gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorgaanbieders is geen sprake. Daarvoor is van belang dat de vraag of het verzekerde zorg betreft en of de individuele verzekerde daarop aangewezen is, niet afhankelijk is van de vraag of een zorgaanbieder een contract heeft. Het enige verschil dat het machtigingsvereiste bewerkstelligt, is het moment van toetsing. Door het machtigingsvereiste wordt vooraf getoetst of het gaat om verzekerde zorg waarop de verzekerde aangewezen is, in plaats van achteraf. Voor zorgverzekeraars is dat niettemin een belangrijk onderscheid, omdat het achteraf uitvoeren van controles op de rechtmatigheid van de declaraties bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders lastiger is dan bij gecontracteerde zorgaanbieders.

Het primaat ligt bij de arts

De afgelopen periode zijn verschillende arresten gewezen (deze, deze en deze) waaruit volgt hoe zorgverzekeraars machtigingsverzoeken moeten beoordelen. Allereerst is van belang dat bij de beoordeling van de vraag of een patiënt is aangewezen op een bepaalde behandeling (de indicatiestelling), het primaat bij de arts ligt. De zorgverzekeraar moet dit primaat respecteren en mag niet op de stoel van de arts gaan zitten. Het primaat omvat ook de vraag of de geïndiceerde zorg voor de betreffende patiënt niet meer omvat, en dus niet duurder is, dan nodig is.

Het voorgaande betekent niet dat een zorgverzekeraar een verzoek altijd moet toewijzen. Een aanvraag mag afgewezen worden als er evidente strijd is met de beroepsnormen. Andere toestemmingsverzoeken mag de zorgverzekeraar niet zonder nader overleg met de zorgaanbieder afwijzen. Als de machtigingsaanvraag onnavolgbaar is of als de zorgverzekeraar meent dat er geen aanspraak is onder de Zvw, moet de zorgverzekeraar de zorgaanbieder in staat stellen (i) een mondelinge toelichting te geven én (ii) eventueel ontbrekende informatie te verstrekken. Pas daarna mag een zorgverzekeraar een verzoek afwijzen. Die afwijzing moet gemotiveerd worden en duidelijk maken waaraan de machtigingsaanvraag in een individueel geval moet voldoen.

Is er ruimte voor een controle achteraf na een afgegeven machtiging?

Ook nadat een machtiging is afgegeven kunnen discussies ontstaan, bijvoorbeeld over de vraag of er nog ruimte is voor een toetsing achteraf. In beginsel staat het systeem van machtigingen niet aan het uitvoeren van latere formele of materiële controles in de weg (zie ook deze uitspraak).

De controles achteraf – of dat nu vóór of na betaling van de declaratie is – zijn wat mij betreft wel beperkt in omvang. Met het geven van de toestemming heeft de zorgverzekeraar namelijk zijn rechten verwerkt om later alsnog te betwisten dat zorg die overeenkomstig de machtiging geleverd en gedeclareerd is onder de dekking van de zorgverzekeringspolis valt, dan wel dat de verzekerde daarop aangewezen was.

Machtig, maar geen almachtig instrument

Kortom: het machtigingsvereiste is voor zorgverzekeraars een machtig instrument om de af te nemen zorg te sturen. Het stelt hen in staat om vóóraf te beoordelen of de voorgenomen zorg onder de verzekeringsdekking valt en of de verzekerde daarop aangewezen. Dat is met name krachtig tegenover niet-gecontracteerde zorgaanbieders, omdat in die gevallen de mogelijkheden tot controle achteraf lastiger zijn. De mogelijkheden zijn echter niet onbeperkt. Zo kan naar mijn oordeel geen rol spelen of een zorgaanbieder op een fraudelijst staat, moeten zorgverzekeraars het primaat van de arts respecteren en afwijzingen van machtigingsaanvragen adequaat motiveren.

Een uitgebreide versie van dit artikel is verschenen in het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2021, p. 390-398.