Centrale Raad van Beroep, 23-09-2015 / 14-4955 AWBZ


ECLI:NL:CRVB:2015:3651

Inhoudsindicatie
Onder verwijzing naar de uitspraak van de Raad van 11 maart 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:711 (zie ook r.o. 3.3) is het uitgangspunt dat betrokkene aanspraak heeft op zorg die is opgenomen in het ZZP behorend bij het cliëntprofiel dat het best past bij zijn zorgbehoefte. Uitgaande van de beperkingen van betrokkene en zijn objectieve zorgbehoefte, zoals deze uit de medische stukken naar voren komen en waaruit onder meer blijkt dat betrokkene is aangewezen op negen dagdelen dagbesteding, is ZZP VG06 het voor betrokkene best passende pakket. Dit pakket kent een voor de zorgbehoefte van betrokkene doorslaggevend verschil ten opzichte van pakket GGZ05C nu dit voorziet in negen dagdelen dagbesteding in plaats van vijf dagdelen, terwijl de overige door betrokkene benodigde zorg in de pakketten VG06 en GGZ05c grotendeels overeenkomt.
Instantie
Centrale Raad van Beroep
Uitspraakdatum
2015-09-23
Publicatiedatum
2015-10-21
Zaaknummer
14-4955 AWBZ
Procedure
Hoger beroep
Rechtsgebied
Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht

Formele relatie


Vindplaatsen
Uitspraak

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van

23 juli 2014, 12/1320 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

CIZ


[betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)

PROCESVERLOOP

CIZ heeft hoger beroep ingesteld.

Namens betrokkene heeft zijn vader, [V.], een verzoek om een voorlopige voorziening gedaan. De voorzieningenrechter heeft dit verzoek behandeld op de zittingen van

24 november 2014 en 22 april 2015. Op de zitting van 22 april 2015 is in overleg met partijen besloten om de hoofdzaak versneld te behandelen.


Namens betrokkene is een verweerschrift ingediend.


Partijen hebben nadere stukken ingediend.


Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 1 juli 2015. Betrokkene heeft zich laten vertegenwoordigen door [V.], bijgestaan door drs. C.M.B. Hendriks, gedragsdeskundige bij de Stichting Syndion. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door

mr. L.M.R. Kater en drs. I. Dammar, medisch adviseur.

OVERWEGINGEN

1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.


1.1.

Betrokkene heeft het syndroom van Asperger en heeft een ernstige sociaal-emotionele ontwikkelingsachterstand. Hij functioneert op een sociaal-emotioneel niveau van een kind met een leeftijd van 1,5 tot 3 jaar en heeft een normaal totaal IQ (TIQ), zijnde 99.


1.2.

Betrokkene heeft vanaf 12 mei 2007 - met als grondslag psychische en verstandelijke handicap - een indicatie gehad voor de volgende functies (per week):

- ondersteunende begeleiding algemeen klasse 8, 20 tot 24,9 uren

- ondersteunende begeleiding dag klasse 9, 9 dagdelen

- verblijf langdurig klasse 7, 7 etmalen

- persoonlijke verzorging klasse 4, 7 tot 9,9 uren

- activerende begeleiding algemeen klasse 3, 4 tot 6,9 uren


1.3.

Betrokkene heeft op 2 maart 2012 bij CIZ een aanvraag ingediend voor een indicatie Zorgzwaartepakket (ZZP) VG06.


1.4.

CIZ heeft bij besluit van 22 maart 2012 op die aanvraag beslist. CIZ heeft betrokkene voor de periode 22 maart 2012 tot en met 21 maart 2027 - op basis van een psychiatrische grondslag - geïndiceerd voor ZZP GGZ04C (klasse 7, 7 etmalen per week, met vervoer naar dagbesteding). De gevraagde indicatie ZZP VG06 is afgewezen omdat geen sprake is van de grondslag verstandelijke handicap (VG). De grondslag VG kan volgens CIZ alleen gegeven worden bij een IQ lager dan 70 of, indien belanghebbende ernstig beperkt is in zijn

sociaal-emotionele ontwikkeling, bij een IQ tussen 70 en 85. Die situatie is hier volgens CIZ niet aan de orde. De ernstige sociaal-emotionele beperkingen komen voort uit de psychiatrie. CIZ verbindt hieraan de conclusie dat geen VG-pakket kan worden geïndiceerd.


1.5.

Het College voor zorgverzekeringen (Cvz) heeft op 14 september 2012 advies uitgebracht over de door CIZ voorgelegde conceptbeslissing op bezwaar van

10 augustus 2012. Volgens Cvz heeft CIZ terecht gesteld dat sprake is van een psychiatrische grondslag en dat voor het stellen van een verstandelijke handicap onvoldoende argumenten aanwezig zijn. Cvz acht evenwel de conclusie die CIZ verbindt aan het ontbreken van een grondslag verstandelijke handicap onjuist. Volgens Cvz is het wel degelijk mogelijk een ZZP te indiceren uit een andere reeks dan die op basis van de grondslag psychiatrie (ZZP’s GGZ) voor de hand zou liggen. Bij een verzekerde zonder grondslag VG kan, in uitzonderlijke gevallen waarvan bij betrokkene sprake is, een ZZP uit de VG-reeks worden overwogen. Bij de indicatiestelling moet immers het indiceren van de voor de verzekerde best passende zorg het uitgangspunt zijn, los van de (dominante) grondslag. De afwezigheid van een bepaalde grondslag mag de keuze van de juiste zorg niet in de weg staan. In het geval van betrokkene is sprake van een uitzonderlijke situatie omdat bij hem sprake is van een groot verschil tussen het TIQ en het sociaal-emotioneel ontwikkelingsniveau. Het cliëntprofiel van ZZP VG06 (inclusief dagbesteding) lijkt Cvz passend te zijn. CIZ wordt geadviseerd de cliëntprofielen van de ZZP’s uit de VG- en GGZ-reeksen te vergelijken en dat profiel te kiezen dat het beste aansluit bij de zorgbehoefte van betrokkene.


1.6.

Bij besluit van 21 september 2012 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar deels gegrond verklaard, het besluit van 22 maart 2012 ingetrokken en dat besluit vervangen door een nieuw indicatiebesluit. In het nieuwe indicatiebesluit heeft CIZ betrokkene voor de periode 22 maart 2012 tot en met 21 maart 2027 geïndiceerd voor ZZP GGZ05C (inclusief dagbesteding). Daarbij heeft CIZ zich op het standpunt gesteld dat een ZZP uit een reeks alleen dan kan worden geïndiceerd indien de problematiek waarop die reeks betrekking heeft aanwezig is. Nu bij betrokkene geen sprake is van een verstandelijke beperking kan geen ZZP uit de VG-reeks worden geïndiceerd.


2.1.

De rechtbank heeft op 3 april 2014 een tussenuitspraak gedaan. Volgens de rechtbank heeft CIZ zich, gelet op de (medische) stukken terecht op het standpunt gesteld dat bij betrokkene geen sprake is van een verstandelijke handicap, maar van psychiatrische beperkingen. Onder verwijzing naar artikel 1a van de Regeling zorgaanspraken AWBZ (Rza) heeft CIZ evenwel verzuimd te bezien wat, ongeacht de vastgestelde (dominante) grondslag, de best passende zorg voor betrokkene zou zijn. CIZ had de zorgzwaartepakketten GGZ05C en VG06 (beide inclusief dagbesteding) moeten vergelijken en moeten onderzoeken welk pakket het beste aansluit bij de zorgbehoefte van betrokkene. Het bestreden besluit is om die reden in strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Op grond van artikel 8:51a, eerste lid, van de Awb heeft de rechtbank CIZ in de gelegenheid gesteld het gebrek in het bestreden besluit te herstellen.


2.2.

CIZ heeft ter uitvoering van de tussenuitspraak op 13 mei 2014 een vergelijking gemaakt tussen de pakketten GGZ05C en VG06 en daarbij geconcludeerd dat GGZ05C het best past bij de zorgbehoefte van betrokkene. Dit pakket is gericht op mensen met psychiatrische aandoeningen en stoornissen. Betrokkene wordt hiermee het meest op zijn eigen niveau benaderd.


2.3.

Bij de aangevallen uitspraak is het beroep gegrond verklaard en het bestreden besluit vernietigd. De rechtbank heeft overwogen dat CIZ onvoldoende heeft gemotiveerd waarom ZZP GGZ05C het best passend is voor betrokkene. Gelet op het rapport van 31 augustus 2006 van het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) en de informatie van drs. C.B.M. Hendriks van 16 februari 2012 en 28 juni 2012 acht de rechtbank de stelling van betrokkene dat niet vijf maar negen dagdelen dagbesteding nodig zijn, aannemelijk. De rechtbank heeft met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb zelf in de zaak voorzien en aan betrokkene over de periode 22 maart 2012 tot 21 maart 2027 een indicatie verstrekt voor ZZP VG06.


3.1.

CIZ heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Onder verwijzing naar de CIZ Indicatiewijzer heeft CIZ zich op het standpunt gesteld dat bij betrokkene, bij wie sprake is van een psychiatrische grondslag en niet van een grondslag verstandelijke handicap, geen ZZP uit de VG-reeks kan worden gekozen. Verder heeft CIZ aangevoerd dat een ZZP GGZ05C voor betrokkene het best passende pakket is. De rechtbank heeft geconcludeerd dat ZZP VG06 het best passende pakket is, omdat dit pakket in de mogelijkheid van 9 dagdelen dagbesteding voorziet. Daarmee heeft de rechtbank haar oordeel ten onrechte gebaseerd op afwegingen die een rol spelen bij de zorgrealisatie en niet op zorginhoudelijke afwegingen.


3.2.

Betrokkene heeft zich op het standpunt gesteld dat een ZZP VG06 het best passend is, omdat daarmee wordt voorzien in de benodigde negen dagdelen dagbesteding. De huidige zorgaanbieder kan op basis van ZZP GGZ05C slechts vijf dagdelen dagbesteding bieden.


3.3.

Ter zitting is aan de gemachtigde van CIZ de uitspraak van de Raad van 11 maart 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:711 voorgehouden. In die uitspraak heeft de Raad geoordeeld dat het Besluit zorgaanspraken AWBZ, de Rza en het Zorgindicatiebesluit niet de mogelijkheid beperken om een ander ZZP dan uit de reeks van de vastgestelde (dominante) grondslag te kiezen. Grondslagen kunnen wel worden gebruikt als hulpmiddel om op de juiste zorg uit te komen, maar mogen de toewijzing van de juiste zorg niet in de weg staan. In de ZZP-systematiek is het cliëntprofiel bepalend voor het vaststellen van de meest passende zorg. Er moet worden gezocht naar de bij de zorgbehoefte van verzekerde best passende zorg. De cliëntprofielen zijn, gelet op het bepaalde in artikel 1, aanhef en onder e, van de Rza, gebaseerd op het beperkingenpatroon van de zorgvragers. Het beperkingenpatroon en aard en doel van de benodigde zorg zijn voor het bepalen van het juiste cliëntprofiel dus belangrijker dan de vraag welke grondslag dominant is.


3.4.

In reactie daarop heeft de vertegenwoordiger van CIZ verklaard dat zij bekend is met deze uitspraak en dat de dominante grondslag niet leidend is geweest bij het bepalen van de zorgbehoefte van betrokkene. CIZ heeft de inhoud van de ZZP’s bepalend geacht. Op basis van de door CIZ op 13 mei 2014 gemaakte vergelijking tussen GGZ05C en VG06 is CIZ tot de conclusie gekomen dat GGZ05C het best passend is voor betrokkene.


4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.


4.1.

Voorop staat dat de voor de beoordeling van belang zijnde periode in deze zaak loopt van 2 maart 2012 tot 21 september 2012.


4.2.

Voor de van toepassing zijnde wet- en regelgeving wordt naar de tussenuitspraak van de rechtbank Rotterdam van 3 april 2014 verwezen.


4.3.

Onder verwijzing naar de uitspraak van de Raad van 11 maart 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:711 (zie ook r.o. 3.3) is het uitgangspunt dat betrokkene aanspraak heeft op zorg die is opgenomen in het ZZP behorend bij het cliëntprofiel dat het best past bij zijn zorgbehoefte. Uitgaande van de beperkingen van betrokkene en zijn objectieve zorgbehoefte, zoals deze uit de medische stukken naar voren komen en waaruit onder meer blijkt dat betrokkene is aangewezen op negen dagdelen dagbesteding, is ZZP VG06 het voor betrokkene best passende pakket. Dit pakket kent een voor de zorgbehoefte van betrokkene doorslaggevend verschil ten opzichte van pakket GGZ05C nu dit voorziet in negen dagdelen dagbesteding in plaats van vijf dagdelen, terwijl de overige door betrokkene benodigde zorg in de pakketten VG06 en GGZ05c grotendeels overeenkomt.


4.4.

Uit 4.1 tot en met 4.3 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.


5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep


- bevestigt de aangevallen uitspraak;

- bepaalt dat van CIZ een griffierecht van € 493,- wordt geheven.



Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.P.A. Boersma en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van S. Aaliouli als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 september 2015.




(getekend) R.M. van Male




(getekend) S. Aaliouli




TM