Rechtbank Rotterdam, 22-07-2015 / C-10-450229 - HA ZA 14-475


ECLI:NL:RBROT:2015:5252

Inhoudsindicatie
Zorgverzekering. Vervolg op tussenvonnis 21 januari 2015 (ECLI:NL:RBROT:2015:398). Verzekeraars hebben onvoldoende gesteld voor hun vorderingen tot terugbetaling van aan ZBC uitgekeerde declaraties op dbc's.
Instantie
Rechtbank Rotterdam
Uitspraakdatum
2015-07-22
Publicatiedatum
2015-08-06
Zaaknummer
C-10-450229 - HA ZA 14-475
Procedure
Eerste aanleg - enkelvoudig
Rechtsgebied
Civiel recht



Vindplaatsen
  • Rechtspraak.nl
  • GZR-Updates.nl 2015-0355
Uitspraak

vonnis

RECHTBANK ROTTERDAM

Afdeling privaatrecht

Team haven en handel



zaaknummer / rolnummer: C/10/450229 / HA ZA 14-475


Vonnis van 22 juli 2015


in de zaak van


1. de onderlinge waarborgmaatschappij

DSW ZORGVERZEKERAAR U.A.,

gevestigd te Schiedam,

2. de onderlinge waarborgmaatschappij

O.W.M. STAD HOLLAND ZORGVERZEKERAAR U.A.,

gevestigd te Schiedam,

eiseressen in conventie,

verweersters in reconventie,

advocaat mr. D. van Tilborg te Breda,


tegen


1. de stichting

STICHTING (HUID)KLINIEK ZUID,

gevestigd te Rotterdam,

gedaagde,

eiseres in reconventie,

2. [gedaagde2],

wonende te [woonplaats] ,

3. [gedaagde3],

wonende te [woonplaats] ,

gedaagden,

advocaat mr. M.A.V. van Aardenne te Dordrecht.


Eiseres sub 1 zal hierna worden aangeduid als DSW en eiseres sub 2 als SH. Gedaagde sub 1 zal hierna als HKZ worden aangeduid, gedaagde sub 2 als [gedaagde2] en gedaagde sub 3 als [gedaagde3] .



1De procedure

1.1.

Het verloop van de verdere procedure blijkt uit:

  • - het tussenvonnis van 21 januari 2015 en de daaraan ten grondslag liggende processtukken;
  • - de akte uitlating tussenvonnis zijdens DSW en SH, met producties;
  • - de akte in conventie en reconventie zijdens gedaagden, met één productie.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2. De verdere beoordeling

in conventie en in reconventie

2.1.

In het tussenvonnis in deze zaak van 21 januari 2015 heeft de rechtbank zich beperkt tot een oordeel over:

  • - de uitleg van de bepalingen over fraude en terugbetalingsverplichtingen in de overeenkomsten;
  • - de vraag of het enkele uitvoeren van een behandeling zonder verwijsbrief “fraude” in de zin van de overeenkomsten oplevert;
  • - de vraag of (een gedeelte van) de vorderingen van DSW en SH verjaard zijn.

2.2.

Voorts heeft de rechtbank in dit tussenvonnis overwogen (rov. 4.28) dat: “DSW en SH in beginsel de door hen aan HKZ betaalde vergoedingen als onverschuldigd betaald kunnen terugvorderen indien HKZ geen aanspraak op de vergoeding blijkt te hebben. Daartoe dienen DSW en SH per vergoeding te stellen – en bij voldoende betwisting te bewijzen – dat de betreffende declaratie niet, of slechts voor een geringer bedrag verschuldigd was.

Behalve de genoemde 275 declaraties hebben DSW en SH geen onregelmatige declaraties van HKZ gesteld.

Nu HKZ met argumenten betwist dat zij ten onrechte of onjuiste declaraties heeft ingediend, is het – gelet op de hiervoor gegeven uitleg van de overeenkomsten tussen partijen – aan DSW en SH om per declaratie en met justificatoire bescheiden gestaafd te stellen – en bij betwisting te bewijzen – dat en tot welk beloop zij de betreffende declaraties onverschuldigd betaald hebben.”.


2.3.

De rechtbank heeft de zaak naar de rol verwezen zodat partijen zich konden uitlaten over de uitleg door de rechtbank van de bepalingen over fraude en terugbetalingsverplichtingen in de overeenkomsten, en over de vraag of het enkele uitvoeren van een behandeling zonder verwijsbrief “fraude” in de zin van de overeenkomsten oplevert.


2.4.

Partijen hebben, zoals gezegd, aktes genomen.


2.5.

DSW en SH hebben de rechtbank primair verzocht om terug te komen van een aantal bindende eindbeslissingen in het tussenvonnis, aanvoerende dat die eindbeslissingen berusten op onjuiste juridische en/of feitelijke grondslagen, en subsidiair om (alsnog) tussentijds hoger beroep open te stellen van het tussenvonnis.

Naar de rechtbank – met gedaagden – begrijpt, stellen DSW en SH voorts dat zij ten aanzien van de declaraties betreffende 309 unieke DBC’s bewijs hebben geleverd dat HKZ “fraude” heeft gepleegd en dat zij afzien van nadere bewijslevering, aanvoerende dat bewijslevering niet nodig en/of mogelijk is.

DSW en SH hebben voorts verzocht de zaak te verwijzen van de enkelvoudige naar een meervoudige kamer teneinde op voornoemde verzoeken te beslissen.


2.6.

Gedaagden voeren aan dat het door DSW en SH gestelde onvoldoende is om tot de beslissing te komen dat er op de bindende eindbeslissingen in het tussenvonnis van 21 januari 2015 moet worden teruggekomen. Er is volgens gedaagden slechts sprake van een herhaling van zetten aan de zijde van DSW en SH en er zijn geen nieuwe feitelijke of juridische standpunten ingenomen. Dit leidt er tevens toe dat er in het geheel geen aanleiding is om de zaak naar de meervoudige kamer te verwijzen. Ook dient het (herhaalde) verzoek om tussentijds appel (weer) afgewezen te worden. Aldus gedaagden.


terugkomen van bindende eindbeslissingen


2.7.

De rechtbank heeft in haar tussenvonnis van 21 januari 2015 op een aantal geschilpunten van partijen een – niet in een einduitspraak vervatte – eindbeslissing gegeven.

De rechter die in een tussenuitspraak een of meer geschilpunten uitdrukkelijk en zonder voorbehoud heeft beslist is hieraan, in beginsel, in het verdere verloop van het geding gebonden. Deze gebondenheid heeft een – uit het oogpunt van goede procesorde positief te waarderen – op beperking van het debat gerichte functie. Zij geldt echter niet onverkort. De eisen van een goede procesorde brengen ook mee dat de rechter aan wie is gebleken dat een eerdere door hem gegeven, maar niet in een einduitspraak vervatte eindbeslissing berust op een onjuiste juridische of feitelijke grondslag, bevoegd is om, nadat partijen de gelegenheid hebben gekregen zich dienaangaande uit te laten, over te gaan tot heroverweging van die eindbeslissing, om te voorkomen dat hij op een ondeugdelijke grondslag een einduitspraak zou doen (zie HR 25 april 2008, NJ 2008/553). Een bindende eindbeslissing berust onder meer op een onjuiste feitelijke grondslag als de rechter, na een dergelijke heroverweging, inziet dat zijn uitdrukkelijk en zonder voorbehoud gegeven oordeel was gegrond op een onhoudbare feitelijke lezing van een of meer gedingstukken, welke lezing, bij handhaving, zou leiden tot een einduitspraak waarvan de rechter overtuigd is dat die ondeugdelijk zou zijn.


2.8.

In het door DSW en SH gestelde ziet de rechtbank geen aanleiding om terug te komen van de eindbeslissingen in het tussenvonnis van 21 januari 2015.

Indien DSW en SH het niet eens zijn met de oordelen van de rechtbank, dan is hoger beroep de aangewezen route.


openstellen tussentijds hoger beroep


2.9.

Het komt de rechtbank voor dat het in dit stadium geen zin heeft nog hoger beroep van het tussenvonnis van 21 januari 2015 open te stellen. Dat zal de rechtbank dan ook niet doen.


verwijzing naar meervoudige kamer


2.10.

De rechtbank zal het verzoek van DSW en SH tot verwijzing naar de meervoudige kamer niet inwilligen nu DSW en SH geen inhoudelijke argumenten voor zodanige verwijzing hebben aangevoerd en de rechtbank ambtshalve geen aanleiding ziet om van de verwijzingsbevoegdheid gebruik te maken.


ten gronde


2.11.

DSW en SH zijn van oordeel dat zij reeds hebben bewezen dat van de 332 unieke DBC’s die zij hadden betrokken in hun detailcontrole, uiteindelijk 309 DBC’s op onjuiste gronden zijn gedeclareerd en dat het aan HKZ is om per declaratie tegenbewijs te leveren dat de betreffende DBC wel terecht is gedeclareerd. Voor wat betreft de overige 2177 DBC’s stellen DSW en SH dat er aanleiding is om te komen tot het uitspreken van een voorshands bewijsvermoeden, respectievelijk een omkering van de bewijslast.


2.12.

Gedaagden voeren aan dat de uitlating van DSW en SH dat nadere bewijslevering niet nodig of mogelijk is, tot geen andere conclusie kan leiden dat DSW en SH niet hebben voldaan aan hun stelplicht, dan wel te kennen hebben gegeven geen nader bewijs te zullen leveren ook al zou een bewijsopdracht worden verstrekt. De voorgenomen bewijsopdracht jegens DSW en SH is daardoor zinledig geworden. Dit leidt ertoe dat de vorderingen van DSW en SH voor afwijzing gereed liggen, aldus gedaagden.


2.13.

Voor wat betreft de vordering in reconventie geldt volgens HKZ het volgende. DSW en SH hebben medegedeeld dat deze declaraties niet zullen worden voldaan omdat er sprake is van fraude. Nu zij echter geen gebruik zullen maken van de mogelijkheid om bewijs te leveren omtrent de onjuistheid van die declaraties en overigens geen verweer hebben gevoerd tegen de reconventionele vordering, ligt deze vordering voor toewijzing gereed. Aldus HKZ.



2.14.

In het tussenvonnis is (in rov. 4.29) bepaald dat aan de hand van de gegeven uitleg verder onderzocht dient te worden of in concrete gevallen HKZ ten onrechte vergoeding heeft gedeclareerd bij DSW en SH. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld zich hierover uit te laten.


2.15.

Anders dan DSW en SH wellicht menen, houdt het oordeel van de rechtbank in het tussenvonnis niet in dat ten aanzien van de daarin genoemde 275 DBC’s reeds is aangetoond dat HKZ daarvoor ten onrechte vergoeding heeft gedeclareerd, laat staan ten aanzien van 309 DBC’s.

Nu HKZ ook ten aanzien van die 309 of 275 DBC’s verweer voert, lag het – althans sedert het tussenvonnis – op de weg van DSW en SH om per declaratie onderbouwd te stellen dat en waarom die ten onrechte was ingediend. Dat hebben DSW en SH niet gedaan.

Anders dan DSW en SH, acht de rechtbank niet reeds bewezen dat HKZ ten aanzien van die 309 of 275 DBC’s ten onrechte heeft gedeclareerd.

DSW en SH hebben verklaard (om hun moverende redenen) af te zien van het leveren van nader bewijs betreffende de declaraties van die 309 of 275 DBC’s.

Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de vorderingen tot terugbetaling van de declaraties betreffende die 309, althans 275 DBC’s niet zal worden toegewezen. Die conclusie geldt eens te meer ten aanzien van de overige declaraties, waarvan DSW en SH immers niet per declaratie hebben gesteld dat en waarom deze ten onrechte zijn ingediend en evenmin bewijs hebben bijgebracht.

Daarom zal de rechtbank de hoofdvorderingen in conventie afwijzen.


2.16.

De vorderingen betreffende kosten van onderzoek en dergelijke dienen het lot van de hoofdvorderingen te volgen, nu DSW en SH geen zelfstandige grond voor een verplichting tot vergoeding daarvan hebben gesteld.


2.17.

In reconventie vordert HKZ betaling van nog openstaande declaraties en opheffing van de beslagen.

HKZ heeft bij akte na tussenvonnis (als productie 9) een specificatie van de bij DSW en/of SH ingediende declaraties overgelegd. Het betreft hier een specificatie van declaraties ingediend met het zogenoemde Vecozo-systeem ten bedrage van in totaal € 22.007,20 en een specificatie van declaratiefacturen die op papier zijn ingediend ten bedrage van € 20.143,40.


2.18.

DSW en SH voeren het verweer dat HKZ geen aanspraak kan maken op betaling omdat de declaraties niet gegrond zijn op DBC’s die verband houden met daadwerkelijk verleende verzekerde zorg aan verzekerden van DSW en SH of met zorg waaraan hun verzekerden gelet op hun gezondheidstoestand behoefte hebben.

Voorts voeren DSW en SH als verweer dat niet duidelijk is tegen wie van hen de reconventionele vordering is gericht.


2.19.

Gelet op het systeem van de overeenkomsten tussen partijen en de Zvw, lag het op de weg van DSW en SH om per declaratie te stellen dat en tot welk beloop zij de betreffende declaraties niet behoeven te betalen. Dat hebben DSW en SH niet gedaan. Daarop stuit af hun verweer dat de declaraties niet gegrond zijn op DBC’s die verband houden met daadwerkelijk verleende verzekerde zorg aan verzekerden van DSW en SH of van zorg waar verzekerden gelet op hun gezondheidstoestand behoefte aan hebben.


2.20.

In de specificatie van declaraties volgens het Vecozo-systeem in productie 9 van HKZ is onder het kopje “verzekeraarnaam” telkens vermeld “DSW”. De naam van SH komt op die specificatie niet voor. Voorts heeft HKZ in productie 9 een brief van DSW van 18 februari 2014 overgelegd, waarin DSW mededeelt dat HKZ niet meer via het Vecozo-systeem bij DSW kan declareren.

De rechtbank leidt uit een en ander af dat HKZ alle volgens het Vecozo-systeem gedeclareerde bedragen bij DSW (en niet bij SH) heeft gedeclareerd.

Daarmee is voldoende komen vast te staan dat DSW de schuldenaar is van de volgens het Vecozo-systeem gedeclareerde bedragen tot het beloop van € 22.007,20.


2.21.

Productie 9 van HKZ bevat verder een lijst met facturen die HKZ op papier heeft ingediend. Op die lijst staat niet vermeld of deze facturen bij DSW of bij SH zijn ingediend. HKZ heeft de facturen niet overgelegd en niet gesteld bij wie zij deze heeft ingediend. Gezien het verweer van DSW en SH lag het juist op de weg van HKZ om precies te stellen wie van hen de schuldenaar van de schriftelijke declaraties is en die stelling te onderbouwen. Dat heeft HKZ niet gedaan. Daarop stuit de vordering van € 20.143,40 af.


2.22.

Over het bedrag van € 22.007,20 heeft HKZ aanspraak op de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119a BW.

DSW en SH hebben geen specifiek verweer gevoerd tegen de ingangsdatum van de wettelijke rente. Daarom zal de rechtbank de wettelijke rente toewijzen als primair gevorderd, namelijk vanaf de dag van het verstrijken van de betalingstermijn.


2.23.

DSW en SH hebben conservatoire beslagen gelegd tot zekerheid van hun vorderingen in conventie.

De afwijzing van de vorderingen van DSW en SH in conventie in dit vonnis is grotendeels gegrond op de processuele opstelling van DSW en SH en niet zozeer op een inhoudelijke beoordeling van die vorderingen. Uit de akte na tussenvonnis van DSW en SH blijkt dat zij hun vorderingen in conventie onverkort handhaven en die in hoger beroep zullen voortzetten.

HKZ heeft geen bijzonder belang aangevoerd bij opheffing van de beslagen (hangende hoger beroep).

Gesteld noch gebleken is dat DSW en SH, de beslagen weggedacht, enige zekerheid voor het verhaal van hun vorderingen op HKZ hebben.

Onder deze omstandigheden moet het belang van voortgezette zekerheid voor de vorderingen door middel van de beslagen zwaarder wegen dan het algemene belang bij opheffing van de beslagen. Daarom zal de rechtbank de vordering tot opheffing van de beslagen afwijzen.


2.24.

De rechtbank zal DSW en SH als de in conventie en in reconventie grotendeels in het ongelijk gestelde partijen in de proceskosten veroordelen. De proceskosten aan de zijde van HKZ zullen worden begroot op:

- griffierecht € 6.867,00

- salaris advocaat € 7.740,00 (3 punten in Liquidatietarief VIII)

totaal € 14.607,00



3De beslissing

De rechtbank


in conventie

3.1.

wijst de vorderingen af;


in reconventie

3.2.

veroordeelt DSW en SH om aan HKZ te betalen een bedrag van € 22.007,20 (tweeëntwintig duizendzeven euro en twintig eurocent), vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119a BW over dit bedrag vanaf de dag van het verstrijken van de betalingstermijn tot de dag van volledige betaling;


in conventie en in reconventie


3.3.

veroordeelt DSW en SH in de proceskosten, hierbij aan de zijde van HKZ bepaald op € 14.607,00, en indien DSW en SH niet binnen veertien dagen na dit vonnis de voornoemde proceskosten hebben voldaan te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW vanaf de vijftiende dag tot de dag van volledige betaling;


3.4.

onder de voorwaarde dat DSW en SH niet binnen veertien dagen na dit vonnis de voornoemde proceskosten hebben voldaan: veroordeelt DSW en SH in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 131,00 voor de conventie en de reconventie samen aan salaris advocaat, te vermeerderen met een bedrag van € 68,00 aan salaris advocaat en de explootkosten in geval van betekening van dit vonnis en te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over de nakosten met ingang van veertien dagen na de betekening van dit vonnis tot aan de voldoening;


3.5.

verklaart dit vonnis voor zover het een veroordeling betreft uitvoerbaar bij voorraad;


3.6.

wijst het meer of anders gevorderde af.



Dit vonnis is gewezen door mr. W.P. Sprenger en in het openbaar uitgesproken op 22 juli 2015.

1295/1928